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Questionnaire Médical

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Identification du patient

L'assuré Social

Avez-vous un dentiste traitant ? *

Êtes-vous adressé chez nous par votre dentiste ? *

Êtes-vous adressé chez nous par une autre personne ? *

Si oui

Le patient a-t-il bénéficié d'un traitement orthodontique ? *

Questionnaire médical confidentiel

Le patient a-t-il des allergies ? *

Un risque viral ? (Hépatites A-B-C, herpès) *

Nerveux ? (pertes de connaissance, vertiges) *

Asthme ? *

Diabète ? *

Problème cardiaque ? *

Si le patient est une fille, est-elle réglée ? *

Si vous êtes une femme êtes-vous enceinte ? *

Le patient a-t-il été opéré des amygdales ou des végétations ? *

Le patient respire-t-il par la bouche ? (par exemple en dormant ?) *

Grince-t-il des dents (Bruxisme) ? *

Présente-t-il une affection ORL reconnue (otite, angine...) ? *

Suce-t-il son pouce ou autre doigt ? *

Souffre-t-il de craquements ou de douleurs articulaires au niveau des mâchoires ? *

Ses malpositions dentaires vous semblent-elles avoir des origines familiales ? *

Avez-vous un traitement médicamenteux ? (biphosphonates, antidépresseur, immunodépresseur,...) *

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements

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